Généralisation du Tiers payant : quelles conséquences?

 

Vendredi 18 Septembre 2015, le Sénat a rejeté le tiers payant généralisé de la loi Santé. Quelles sont les conséquences de la généralisation du tiers payant ? Ne faut-il pas mettre en perspective la Loi Santé et l’obligation d’une couverture santé pour les salariés au 1er Janvier 2016 ?

 

Les frais de Santé

Les frais de Santé sont les honoraires versés aux professionnels lors de consultations, opérations, séjour hospitaliers… La quasi-totalité des actes médicaux sont cotés par la Sécurité Sociale qui rembourse le patient de tout ou partie des frais de Santé. La partie non remboursée constitue le « ticket modérateur ».

Le patient participe aux frais de santé selon deux moyens :

  • Prise en charge personnelle et paiement direct au professionnel (médecin, pharmacie…)
  • Prise en charge par une couverture d’assurance – Mutuelle Santé

Par exemple, une consultation chez un médecin du Secteur 1 (conventionné) coûte 23€, dont la prise en charge se répartit charge comme suit :

  • Assurance maladie (Sécurité Sociale) : 15,10 €
  • Mutuelle : 7,90 €

 

Le Tiers payant

Le tiers payant permet aux patients de ne plus avoir à avancer les frais chez le professionnel de santé. Pour cela, ce dernier doit disposer de plusieurs informations à transmettre aux différents organismes :

  • L’identité du patient et sa caisse d’assurance maladie (Carte Vitale)
  • Les actes réalisés et frais associés

Afin de connaître le coût et la répartition des frais de santé entre Sécurité Sociale et Mutuelle, le patient doit consulter et analyser les relevés reçus de la CPAM.

 

Mutuelles obligatoires

La loi du 14 Juin 2013 prévoir la généralisation de couverture Santé (mise en place de mutuelles) à l’ensemble des salariés du secteur privé à compter du 1er Janvier 2016.

Les cotisations aux mutuelles Santé sont prises en charge par les entreprises et les salariés via une retenue sur salaire. Dans la plupart des cas, 50% des cotisations sont payées par l’employeur et 50% par les salariés.

Les cotisations aux mutuelles sont calculées suivant un taux appliqué au plafond annuel de la sécurité sociale (38 040 € pour 2015).

Par exemple, une mutuelle qui coûte 5% du plafond de la sécurité sociale revient à une cotisation annuelle de 1 902 € par an. Ce montant est payé comme suit :

  • Salarié : 79,25 € / mois
  • Employeur : 79,25 € / mois

Le salarié voit son Net Imposable (revenu déclaré aux impôts) augmenté de 79,25 € / mois. Autrement dit, le salarié paie un impôt sur ce montant.

L’employeur doit payer une taxe (Forfait Social) de 8% sur ce montant.

 

Conséquences du Tiers payant

  • Délai acte – encaissement des honoraires

La transmission des informations du patient et des actes réalisés nécessite des investissements informatiques. Le Tiers payant entraine un délai de traitement qui est financé par les professionnels de santé : différence entre la date de l’acte et la date d’encaissement par l’assurance maladie et par les mutuelles.

  • Mise en perspective : Tiers payant / Mutuelles obligatoires

La lutte permanente contre les déficits au niveau National laisse présager des hausses futures des tickets modérateurs. Les mutuelles répercutent les hausses de prises en charge par une hausse des cotisations.

Les mutuelles communiquent souvent sur les hausses de leur taux de cotisations. Mais il faut y associer les hausses du Plafond annuel de la Sécurité Sociale.

 

Evolution du PASS (Plafond Annuel de la Sécurité Sociale)

Années PASS Evolution
2015 38 040 € +1,3%
2014 37 548 € +1,4%
2013 37 032 € +1,8%

Par conséquent, ces deux hausses sont des coefficients multiplicateurs des cotisations effectivement payées par les entreprises et les salariés.

 

 

Par conséquent, un désengagement de l’Etat dans le remboursement des soins entraine une hausse des charges pour les entreprises et les salariés.